铁岭市职工医保门诊共济保障机制政策问答（个人账户共济、门诊报销）

　　2022年12月1日起，我市职工医保门诊保障将正式实施，自新政策开展宣传以来，备受社会关注，为使大家更清楚地了解政策，享受门诊报销待遇，下面，我们梳理出大家最关注的问题进行解答。

　　1.建立职工医保门诊共济保障机制的政策依据是什么？

　　《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《辽宁省人民政府办公厅印发关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）均作出了开展职工医保个人账户改革，建立健全职工医保门诊共济保障机制的工作部署。我市按照国家、省文件精神，经市政府同意，我市按照国家、省文件精神，结合实际制定出台了《铁岭市人民政府办公室关于印发铁岭市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（铁政办发〔2022〕16号），将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，同时改革职工医保个人账户制度。

　　2.为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

　　职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，出现了统筹基金只保障住院和门诊慢特病，普通门诊保障缺失，不利于疾病的早发现早治疗，小病延误成大病；住院治疗替代门诊治疗，造成基金浪费；个账没有互助共济功能，有病的不够用，没病的用不上等问题。这次改革的核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。

　　3.“共济”指的是什么？

　　职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。

　　4.什么是普通门诊统筹制度？普通门诊统筹待遇需要申请才能享受吗？

　　普通门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病等医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围，由职工医保统筹基金（以下简称统筹基金）按规定予以支付的门诊保障制度；参保人员不需要申请即可在定点医疗机构门诊就医时享受普通门诊统筹待遇。

　　5.什么人可以享受职工医保门诊统筹待遇？没有个人账户的人还需要改革吗？这部分人是否也享受普通门诊统筹待遇？

　　参加我市职工基本医疗保险并按规定缴费的在职职工和退休人员均享受普通门诊统筹待遇（含灵活就业参保人员、单建统筹参保人员）；没有建立个人账户的单建统筹参保人员，不参与个人账户改革，计入办法不调整，但是同等享受普通门诊统筹待遇。

　　6.哪些费用可以使用职工医保门诊统筹？

　　在我市职工医保定点医疗机构门诊就医购药发生的医疗费用，符合国家、省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目目录的，即基本医疗保险政策范围内的费用纳入报销范围。

　　7.职工医保门诊统筹费用能报销多少？

　　2022年12月实施当月起付标准为25元、支付限额为250元；2023年起，年度起付标准为300元，支付限额为3000元。不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的统筹基金支付比例。

　　一级医疗机构：在职职工60%，退休人员65%；

　　二级医疗机构：在职职工55%，退休人员60%；

　　三级医疗机构：在职职工50%，退休人员55%；

　　精神病及传染病专科定点医疗机构：在职职工60%，退休人员65%。

　　8.职工医保门诊统筹发生的费用如何结算？

　　参保人在定点医疗机构门诊持本人的社会保障卡或医保电子凭证就医后可即时结算，其中：应由职工医保统筹基金支付的金额，定点医疗机构如实记账；应由职工医保个人账户支付的金额，定点医疗机构从个人账户中划扣；个人账户余额不足的，由绑定的家庭成员个人账户支付；仍不足的，由职工个人现金支付。

　　9.能否举例说明具体结算方法？

　　门诊统筹报销金额＝（医疗费总额-自费-乙类自付-起付标准）×报销比例。

　　某退休人员年内在我市一级定点医院共发生门诊医疗费用5800元，其中自费300元，乙类自付550元。计算方法如下：门诊统筹报销金额＝（5800-300-550-300）×65%＝3217.5元，因年内最高支付限额为3000元，所以在医院划卡结算时，职工只需支付2800元。

　　10.哪些医疗机构开通了职工门诊统筹？

　　全市一级（含未定级）及以上定点医院，社区卫生服务中心，乡镇卫生院（不含社区服务站、门诊部、村卫生室）。

　　11.哪些人在外地可以享受职工医保门诊统筹？

　　异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员，可在备案统筹地区定点医疗机构普通门诊就医，直接结算医疗费用；未能直接结算的，凭医疗费用收据、明细、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。异地就医的起付标准、支付比例、年度最高支付限额按市域内政策执行，且与我市市域内合并计算。

　　目前，异地转诊人员、临时外出人员在异地就医发生的普通门诊费用暂不纳入门诊统筹支付范围，将逐步开通。

　　12.都有哪些门诊费用职工医保门诊统筹不予支付？

　　应从工伤保险基金中支付的；应由第三人负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　13.普通门诊统筹与其他门诊类医保待遇可以同时拥有吗？同时享受的情况下可以重复报销吗？

　　符合门诊慢特病、门诊高值药、门（急）诊抢救待遇享受条件的参保人员，也可以同时拥有普通门诊统筹待遇；虽然这几种待遇对于符合条件的参保患者可以同时拥有，但在单次医疗费用中不可以多项待遇重复报销，即已进入某项待遇报销范围的医药费用，不可由其他门诊待遇报销。在这里，拥有门诊慢特病待遇的参保人员要注意，要了解本人本季度或年度的门诊慢特病限额使用情况，避免单次就医开药超限额情况发生，如果超限额后仍需就医购药，在超限后可以在定点医疗机构挂普通门诊统筹号，享受普通门诊统筹待遇。

　　14.改革后个人账户里原来的钱会清零吗？职工医保的待遇保障是降低了吗？

　　改革后个人账户里原有的余额不会清零，将继续以参保人员的个人账户资金予以保留；改革后参保人员的个人账户划入资金会有所减少，但并不意味着个人的待遇保障会降低，而是将少划的那部分资金用于保障职工普通门诊统筹，形成了新的共济保障机制，让患病的参保人员得到更大的保障，让基金发挥更大的效能，参保人员总体上待遇水平是提高的。

　　一是共济保障。共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。

　　二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。

　　三是基金效能。共济保障“大池子”的统筹基金增加后，医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，在推动药品带量采购、耗材集采、医保支付方式改革等方面会有更大作为，而且利于提高基金的使用效能，发挥更大效用。

　　总而言之，个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度效果，是国家、省、市自上而下统一的改革工作要求。

　　15.新划入的钱会减少吗？具体划入额度是多少？

　　享受统账结合待遇的在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照本人缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员因为个人不缴费，所以个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度依国家、省规定，按照2022年本市基本养老金月平均水平的2%，我市具体为60元/月（省内多数城市标准也为60元）。原享受单建统筹待遇（没有医保个人账户，享受住院统筹待遇）的退休人员，改革后仍不计发个人账户。

　　16.个人账户都可以怎么使用？

　　个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买医保报销范围内的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，购买与基本医保相衔接的商业健康保险，如“惠辽保”，以及逐步实现用于城乡居民基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补助和长期护理保险等个人缴费。

　　17.个人账户家庭共济具体怎么操作？

　　参保职工可通过“辽事通”、支付宝小程序、各级医保经办机构服务窗口，提供本人及家庭成员有效身份证件等信息，并签署个人承诺书，建立共济关系。家庭成员与参保职工的社会关系真实性由参保职工本人负责。

　　18.建立共济关系的人员在定点医药机构就诊时如何结算？

　　建立共济关系的人员就诊发生的医疗费用可使用参保职工医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证）在定点医药机构从个人账户中划扣，个人账户不够支付的，由就诊人现金支付。

　　19.我市参保人员可不可以给异地长期居住的参保人共济？

　　我们只判定是不是存在家庭共济的绑定关系，如果存在并且绑定人和被绑定人均是我市的参保人员即可实现家庭共济。

　　20．门诊统筹和个人账户改革什么时候开始？

　　自2022年12月1日起实施。